オレンジネット契約申込みフォーム（個人向け）

株式会社アイ・ティー・ティー　オレンジネット事業部　御中

私は「オレンジインターネットサービス契約約款」に同意し、インターネットサービスへの契約を申し込みます。

　

希望サービス
お名前（全角）
フリガナ（全角）
性別 男性　女性
生年月日（半角） 年月日
ご住所 郵便番号（半角）
都道府県 県
市町村 以下（全角）
TEL（半角）
FAX（半角）
メールアドレス（半角）
お持ちの場合のみご記入ください。
学校・勤務先（全角）
学校・勤務先ご住所 郵便番号（半角）
都道府県 県
市町村 以下（全角）
学校・勤務先TEL（半角）
学校・勤務先FAX（半角）
ご契約コース 月契約コース
　　※お支払は口座振替のみとなります。
　　※最低契約期間は３ヶ月とさせていただきます。

年契約コース
ご希望のユーザーID（半角）
※メールアドレスにもなります		 第一希望　
第二希望　
第三希望　
3文字以上8文字以下で設定ください。
使用可能文字は英小文字（a〜z)、ハイフン（-）、半角数字（0〜9）です。
一文字目は英小文字をご指定ください。
有料オプションサービスご希望の方のみ、選択してください
有料オプションサービス メールウィルスチェック
メールアカウント追加　
ホームページにCGI機能追加
ダイヤルアップオプション
AirH"対応サービス
固定IPアドレスサービス
メールアドレスご希望の方のみ、ご記入ください
利用者名（全角）
フリガナ（全角）
希望メールアドレス（半角）
(メールアカウント)		 第一希望 @orange.ne.jp
第二希望 @orange.ne.jp
第三希望 @orange.ne.jp
3文字以上8文字以下で設定ください。
使用可能文字は英小文字（a〜z)、ハイフン（-）、半角数字（0〜9）です。
一文字目は英小文字をご指定ください。
サービス開始希望日（半角） 年  月  日
基本的に入金確認日の3〜6日後となります。指定のない場合は最短の開始日で接続致します。
お支払方法 口座振替
サービス開始は「口座振替依頼書」の提出確認後になります。
振込み（B 年契約コースの場合のみ受付）
サービス開始は入金確認後になります。振込み手数料はご負担下さい。

未成年の方は親権者の方の同意が必要になります。下記もご記入下さい。

私は、「オレンジインターネットサービス契約約款」に同意し、契約者がインターネットサービスを契約することに同意します。

親権者氏名（全角）
フリガナ（全角）
ご連絡先 郵便番号（半角）
都道府県 県
市町村以下（全角）
TEL（半角）
「フレッツ・ISDN」のご利用をお考えの場合は、別途申込みフォームにご記入下さい。
　　「フレッツ・ADSL」のご利用をお考えの場合は、別途申し込みフォームにご記入下さい。
　　「Bフレッツ」のご利用をお考えの場合は、別途申し込みフォームにご記入下さい。

ご記入内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンをクリックして下さい。

   

　

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